Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 đưa ra một số quy định mới về mức hưởng BHYT trái tuyến từ 01/7/2025, người dân cần biết tránh thiệt thòi.

Quốc hội thông qua Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 ngày 27/11/2024.

Quy định mới về mức hưởng BHYT trái tuyến từ 01/7/2025 mà người dân cần biếtTheo đó, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024), trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024), được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng như sau:

– 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

– 100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

– 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

– 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

– 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

– Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024);

– 40% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024);

– 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

Các trường hợp không được hưởng BHYT từ 01/7/2025

Cụ thể tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:

– Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả bao gồm:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

– Khám sức khỏe.

– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

– Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

– Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

– Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Xem thêm Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2025, trừ quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 như sau:

– Quy định liên quan đến cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các khoản 3, 16, 17, 21, 22, 23 và 28 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2025.

– Quy định về phạm vi được hưởng tại khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, trừ các quy định về khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà và nguyên tắc xây dựng danh mục thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và quy định về mức hưởng tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 được áp dụng đối với các trường hợp sau đây có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2025:

+ Đối tượng quy định tại khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 mà đối tượng này đã được quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 đã được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật số 32/2013/QH13, Luật số 46/2014/QH13, Luật số 97/2015/QH13, Luật số 35/2018/QH14, Luật số 68/2020/QH14 và Luật số 30/2023/QH15;

+ Đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2025 và kết thúc đợt điều trị từ ngày 01/01/2025.