Căn cứ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Khoản 1 Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP, có 5 trường hợp được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh.

Nhóm 1

+ Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

+ Cựu chiến binh;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác theo khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

+ Thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ;

+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp hằng tháng.

Nhóm 2

Các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:

+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 1.1.1945;

+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 1.1.1945 đến khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

– Bà mẹ Việt Nam Anh hùng;

+ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;

+ Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi.

Nhóm 3

Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại tuyến xã.

Nhóm 4

Chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Nhóm 5

Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Tuy nhiên, không áp dụng đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

Ngoài 15 nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong mọi trường hợp như trên, điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP còn quy định 3 trường hợp mà các nhóm tham gia BHYT đều được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh tại mục c, d và đ khoản 1.

Nghị định 75/2023/NĐ-CP không sửa đổi, bổ sung quy định điều khoản này nên 3 trường hợp này vẫn được áp dụng theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Thứ nhất là thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

Thứ 2 là thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tức là thấp hơn 270.000 đồng.

Thứ 3 là thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (10,8 triệu đồng), trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.