Thông thường, người bệnh phải đi khám, chữa bệnh đúng tuyến mới có cơ hội được thanh toán 100% bảo hiểm y tế (BHYT). Tuy nhiên trong 06 trường hợp sau đây, dù người bệnh khám trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến.
Đi khám, chữa bệnh trái tuyến là gì?
Pháp luật chỉ quy định về các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến mà không định nghĩa thế nào là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Tuy nhiên có thể hiểu, đi khám, chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến được quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT:
(1) Đến khám, chữa bệnh tại đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu đã đăng ký trên thẻ BHYT.
(2) Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.
(3) Người bệnh đang trong tình trạng cấp cứu đi khám, chữa bệnh tại bất kì cơ sở khám, chữa bệnh trên cả nước.
(4) Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo quy định.
(5) Người bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú ở tại địa phương khác đi khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
(6) Đi khám lại theo giấy hẹn trong trường hợp trước đó đã được chuyển tuyến đúng quy định.
(7) Người bệnh phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể bản thân.
(8) Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
6 trường hợp đi khám trái tuyến vẫn được BHYT 100%
– Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện;
– Điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh;
– Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế;
– Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế;
– Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế;
– Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
Mức hưởng BHYT trái tuyến trong các trường hợp khác
Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, nếu không thuộc các trường hợp được hưởng BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến, người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán mức hưởng như sau:
– Đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh:
Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí.
– Đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương:
Điều trị ngoại trú: Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí khám.
Điều trị nội trú: Quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến. Theo đó, người có thẻ BHYT với mức hưởng 100%, 95% hoặc 80% sẽ được thanh toán tương ứng 40%, 38% hoặc 32% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
